谁能摘去县医院上空那把利剑

余本江

医生提示克林霉素存在不良反应 可致肾衰
http://www.sina.com.cn  2009年08月14日09:26  长江商报
　　感冒后打克林霉素“打”成肾衰竭，武汉多家医院都收治了数例这样的患者
　　本报讯（记者 胡梦 实习生 徐佳 通讯员 蔡敏 杜巍巍 刘宇 高翔）“应当高度重视克林霉素不良反应导致的肾衰，此药是否适合广泛使用值得商榷！”近日，记者在各大医院都听到这样的呼声。药学专家和肾内科专家都承认，因使用该药出现肾衰等不良反应的病例屡见不鲜，而此药却仍在广泛使用。
　　一次偶然机会，同济医院药学部主任杜光博士告诉记者，他怀疑克林霉素会直接导致急性肾功能损害，因为该院肾内科收治的此类患者近几年越来越多。该院肾内科主任吕永曼教授揪心地说，患者并不知道这一情况，不少患者都是在小医院注射该药后出现急性肾衰而转到同济医院。
　　近日，记者在广州军区武汉总医院、武汉大学人民医院、武汉大学中南医院等医院调查发现，每家医院都收治了数例这样的患者，年龄最小的18岁，最大的55岁，他们多半是因感冒发烧就诊后注射了克林霉素所致，并无其他病史和用药史。
　　“由于克林霉素适应症广、无需做皮试，颇受医生偏爱。”专家们坦言，这是目前克林霉素广泛使用的一个重要原因，由于感冒发烧不被重视，有些患者服用损害肾脏的感冒药后仍注射了克林霉素，大大增加不良反应发生的风险。而临床医生多半顾不上仔细询问，特别是在基层医院，大剂量开出克林霉素已成习惯。
　　据我省药品不良反应监测中心统计，从2007年开始报告起，克林霉素的不良反应数量在前十位药品中一直排在第三、第四位。该中心负责人认为，除了药物问题，使用不当是极其重要的原因，并且没有得到改善。
　　而药学专家则认为，此药本身就具有风险，在规范使用的情况下也曾发现过严重不良反应的病例，因此，对于此药不良反应的研究亟待加强研究。
　　事例
　　三名感冒患者出现肾衰竭
　　无一例外都注射过克林霉素
　　经过长期观察，专家们坦言，克林霉素导致严重不良反应已是确定的事实，但由于没有确切的临床研究或者实验室证据，这种结论不能告诉病床上的患者，可在业内已引起专家们高度注意。连日来，记者走访了多家大医院，有的医院最多每周收治两三例，少的半年来也至少有十几例。
　　【大学生小黄的经历】
　　感冒后输液 三天后进急救室
　　因留校找工作，大学生小黄（化名）这个暑假住在了学校宿舍。前段时间，小黄感冒了，并伴有发烧。吃了几天感冒药都没效果，小黄决定到校医院看病。可他做梦也没想到，只是去校医院打了几天克林霉素，却突发急性肾衰竭，被送往医院急救。
　　小黄说，校医院的医生什么都没问就给他开了克林霉素，一共三天的剂量。第一天他一次性打了1.8克的克林霉素，第二、三天分别一次性打了1.2克的克林霉素，第三天打完针后，小黄突然感到腰剧烈疼痛，而且出现了肉眼可见的血尿、蛋白尿。
　　同学将他送往武汉广州军区总医院急诊科抢救，由于没有肝肾病史，医生怀疑是使用大剂量克林霉素后导致的急性肾功能受损。而据广州军区武汉总医院统计，仅今年上半年，该院已收治了10多例疑似克林霉素不良反应导致的急性肾功能衰竭患者。
　　【市民小张的经历】
　　刚打完第一针就出现血尿
　　武汉大学人民医院肾内科今年上半年收治了5、6名急性肾衰患者，这几年来一直没有断过。
　　18岁的小张（化名）感冒后注射克林霉素，第一天便感觉到腰部胀痛，排出来的尿带有红色，第二天打完克林霉素后就出现无尿症状。家人连忙将他送到医院就诊，确诊为急性肾衰后，住院治疗一个月才恢复健康。
　　该院肾内科教授刘红燕介绍：“送进来的患者大多是打完克林霉素后腰部胀痛，有的出血尿，有的无尿，一般透析治疗后都恢复了健康。但也有因肾衰引起脑溢血等严重并发症的。”
　　【一名护士的经历】
　　打克林霉素致急性肾衰
　　“我早就想呼吁了，克林霉素风险太大。”同济医院肾内科主任吕永曼教授十分担忧。
　　一名年轻的护士感冒发烧后，在社区卫生服务中心注射了克林霉素，第三天出现无尿症状，后被诊断为急性肾衰竭，只好住院治疗。
　　“这说明克林霉素的广泛使用已经极为过度了，连医护人员自身都缺乏对此药风险的认识。”该院药学部主任杜光博士感叹道。
　　药学专家的心里话——
　　“至少我不会让亲友打克林霉素”
　　一个月前，同济医院药学部主任杜光博士跟记者聊起了克林霉素。“肾内科专家说了很久，我们也感觉两难，此药适应症广泛、价格较便宜，对于患者来说本该是好事，然而出了这些严重的不良反应之后，医院都不怎么敢用了。”杜光说，光堵住一家医院并不是根本解决办法，因为在基层医院、较小的医院，这个药用得太多。
　　杜光博士介绍，此药在国外很少用于临床，多半用在动物身上。虽然我国的杂质标准和国外不同，但杂质是导致肾功能损害的主要原因。在我国，由于各厂家参差不齐，克林霉素杂质含量不同。以前出现过使用克林霉素导致死亡的情况，当时在查明原因后，把主要责任推给了生产厂家，现在看来，克林霉素这个药物本身可能潜伏着一定的毒副作用，这已是业内共识。
　　在接近5年的时间里，杜光进行了大量临床观察，克林霉素致严重不良反应不是偶然因素，他相信除了不正确使用外，此药本身也存在风险，因此对于该药应该有权威部门进行定论。
　　“说句心里话，至少我不会让我的亲友打克林霉素。”杜光坦诚地说。
　　建议
　　专家：克林霉素应能不用就不用
　　有很多药可以替代，但中小医院为省事仍热衷使用
　　感冒不一定非要打克林霉素，这是很多大医院专家的看法。“因为克林霉素本身对肾脏就有副作用，可能会导致肾功能异常。因此能不使用就最好不使用，普通的病毒性感冒用抗病毒的药物就可以了。”武汉大学人民医院肾内科刘红燕教授说。
　　广州军区武汉总医院肾内科兰天飙教授介绍，“虽然急性肾衰95%以上可痊愈，并不会留下后遗症，但发病时容易诱发心脏衰竭、脑溢血等威胁生命的并发症。”
　　该院临床药理科主任章华雯坦言，“克林霉素一般是由于患者对青霉素类药物产生耐药性或过敏时使用，而有些小医院的医生嫌打青霉素类药物前要做皮试太麻烦，就直接用克林霉素了，广泛且大剂量的使用大大增加了出现克林霉素不良反应的频率。”
　　记者了解到，虽然克林霉素可广泛用于呼吸道、腹盆腔、妇科病，普外、关节等部位的感染，但大医院很少推荐病人使用此药。
　　“因为克林霉素本身对肝肾有影响，有慢性肾病的老人、儿童及腹泻呕吐等血容量不足的病人，我们不建议打克林霉素，且由于克林霉素要求稀释量比较大，我们并不经常使用它。”武汉大学中南医院肾内科吴小燕教授介绍。
　　在专家看来，如果只能使用克林霉素的话也一定要按说明书来使用，它有一定的剂量、浓度限制，它的标准用法和用量应是静滴每次0.6克，一天可打2—3次，然而不少小医院常常给病人一次打一倍、两倍的量，以致把患者的感冒“治”成了急性肾功能衰竭。
　　除大剂量使用外，药品叠加也可能会导致急性肾功能损害，兰天飙说，特别是用过对肾功能有害的感冒药后，再使用先锋霉素类对肾脏有毒性作用的药就很容易诱发急性肾衰。
　　本组稿件采写 记者 胡梦
　　数据
　　克林霉素不良反应
　　在我省报告居高不下
　　2007年—2009年上半年，克林霉素在我省不良反应报告前10种报告最多的药品中一直处于第三、第四位。7月3日，国家药监局也发布了《克林霉素注射剂安全性评价报告》，全国已收到17018例不良反应报告。
　　记者看到，在注射用克林霉素的说明书中，只提到了局部反应（注射部位轻微疼痛）、胃肠道、过敏反应，称对血液系统基本无毒性反应，极少数病人会发生伪膜性肠炎。然而，据介绍，对于急性肾功能损害、尿血等目前突出的问题则没有提到。
　　省药品不良反应监测中心负责人介绍，药品说明书中不良反应没有到位是目前的一个通病，因为很多不良反应都是慢慢在临床上发现的，需要完善和引起重视。2007年湖北省不良反应病例报告排名前三位的是：氧氟沙星、头孢哌酮钠、克林霉素，克林霉素2008年下降一位排在第四，2009年上半年也排名第四。
　　国家食品药品监督管理局药品评价中心上月发布《克林霉素注射剂安全性评价报告》后，卫生部也发布了《关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知》，克林霉素注射剂不良反应问题较为严重，要求各医疗机构加强对该注射剂临床使用的管理，严格掌握适应症和患者情况再行用药。
　　省药品不良反应监测中心负责人呼吁，医生要密切关注该药的不良反应，及时报告，而给药时的滴速、剂量等都需要临床把关。
　　新闻链接
　　卫生部：警惕克林霉素
　　卫生部7月3日发出通知，要求各级各类医疗机构注意防范克林霉素注射剂说明书上未提示的、新的严重不良反应，包括过敏性休克、呼吸系统损害、泌尿系统损害(血尿)和急性肾功能损害等。
　　卫生部要求，各级各类医疗机构要加强对克林霉素注射剂临床使用的管理，临床医师要严格按照克林霉素注射剂适应症和用法用量规范使用；药师要加强对临床使用克林霉素注射剂的用药审核和监测，确保用药安全。
　　同时，加强克林霉素注射剂用药监测和使用患者的管理。要准确掌握使用克林霉素注射剂患者的情况，做好临床观察和病历记录，注意防范克林霉素注射剂说明书未提示的、新的严重不良反应；发现可疑不良事件要及时采取应对措施。

潜山王河

何止是县医院和卫生局:funk:那个医生和卫生局主管要是你的孩子被伤害了还会这样吗？

余本江

如何应对克林霉素不良反应

    克林霉素为林可霉素去羟基氯代化合物。临床上主要用于厌氧菌和敏感的革兰阳性菌引起的感染。从临床应用看，该药的临床效果还是不错的。加之该药应用时不必做皮试，而且价格相对较便宜，因此被基层医疗单位广泛应用。国家药品不良反应监测中心发布克林霉素等四种抗菌药物的不良反应信息通报指出，鉴于克林霉素注射液可引起严重不良反应，故提醒临床医师严格掌握适应症，避免不合理使用。使用时严格遵照药品使用说明书的用法用量，注意输注速度，避免疗程过长，同时在用药过程中加强临床监护。用药前详细询问药物过敏史，对克林霉素和林可霉素过敏者禁用。克林霉素具有神经肌肉阻滞作用，与麻醉药、肌松药联合应用时应调整用量。此外，克林霉素体内血浆蛋白结合率较高，与其他药物联合使用时应注意药物的相互作用。但该提醒并没有引起广大医患的高度重视。预防和减少克林霉素不良反应的发生已成为目前临床治疗中的一个重要问题。
　　防治克林霉素不良反应发生的办法：
　　1.严格掌握适应症和禁忌症，防止滥用。该药一般用于青霉素或头孢菌素类无效的患者。对于普通感染一般不作为首选治疗药物。美国专家把克林霉素列为治疗骨髓灰质炎的药物之一。但只有在菌落成功分离，敏感性确定以后，才可作为首选药物。
　　2.询问过敏史，避免过敏反应的发生。芝加哥专家发现的一例接受克林霉素治疗时出现严重水肿和皮疹的患者，对头孢菌素类呈过敏反应。因此有青霉素或头孢菌素类过敏史的患者，应慎用克林霉素。两者是否有交叉过敏有待进一步研究。
　　过敏反应的处理：立即停药。而后对症处理。注射激素或抗组胺类抗过敏药，必要时吸氧。
　　3.联合用药，以提高疗效,注意相互作用。国外实验表明，治疗疟疾时，奎宁、克林霉素联合用药，效果好，耐受性好，30例患者中只有2例引起腹泻。用克林霉素治疗AIDS患者弓形虫脑炎的试验表明，乙胺嘧啶与克林霉素合用效果明显；而单独应用克林霉素时，失败率很高，且耐受性差。克林霉素联合氨曲南、头孢噻肟等可治疗腹腔感染。国外报道以克林霉素与氨曲南合用治疗盆腔感染，治愈率达97.6%，且无不良反应发生。在联合用药中还要格外重视可能发生的相互作用的严重后果。传统用法克林霉素与氨基糖苷类联合用药，可引起神经－肌肉阻断作用。因此，克林霉素不要与庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素合用，也不宜作为麻醉手术后的预防感染用药，以免发生神经-肌肉接头的阻断作用引发严重不良反应。
　　4.严格剂量、滴速和疗程。防止剂量过大，一次0.3~0.6克为宜，静脉给药药液浓度不能过高，一次剂量稀释液不少于100~200毫升，静滴速度一般一次不少于0.5~1小时为妥，疗程不宜过长，一般不超过7~10天。
　　5.用药过程严密观测。全疗程中应在严密监护观察下用药，并做好不良反应的预防观测，一旦发生不良反应尤其是危及生命安全的反应，应即刻停用并迅速采取有效的救治措施。

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谢谢提醒大家药物副作用！:handshake建议申请医疗事故技术鉴定，依法维权！

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余本江

网友 jdc 2009年08月08日 10:55:15 发表 　如果克林霉素真有这么多的不良反应，那么为什么还允许使用？乡村基层医生该如何监测患者的不良反应？ 顶[1] 网友 匿名 2009年09月05日 03:10:25 发表 不到基层看看不知道，一看足以使人吓一跳 顶[0]

最新评论 网友 匿名 2010年03月14日 01:23:50 发表 　其实何止是克林霉素呢， 顶[0] 网友 匿名 2010年02月05日 02:57:42 发表 　几年前，广东省清远市我因声音异样到广清医院五官科就诊，一河源籍老医生拿我当了此药的临床试验品，让我静注了三天此药。此药的毒副作用极强，自从注射了此药，我的皮肤没了感觉，表皮像是别人的。肾也受到伤害!肾功5项检查就有两项超标。 我恨死了那个良心让狗吃了的医生。他一定不得好死!!!!!!!!! 顶[0] 网友 匿名 2010年01月27日 09:59:04 发表 　克林霉素注射剂滥用与中国医药制度有关??乡医 顶[0] 网友 匿名 2009年12月20日 03:20:11 发表 　2009年10月16日.因左侧胫骨骨髓水肿[己经两年],入住该市康复科治疗.之前体健.无过敏史.入住当天静注克林霉林针.2针时两腿出现红点.3针时红点加重伴发痒.胃.肝痛疼.口苦.恶心.口渴.向医生反映.医生说正常.4针时红点消失.5针克林打完后又再打骨肽注射液.6针克林打完.骨肽静滴一半时.左腿关节痛.又向医生反映..医生说痛就痛了.7针克林打完.骨肽打到一半时右腿关节痛.又向医生反映..说右腿关节痛.原来两关节不痛.医生说.原来你年轻..我说没入院时两关节不痛.才几天就老了吗..是不是药物引起.他说正常..这荮没副作用..让打一疗程10至15天.10针克林打一半时两肾胀痛难忍.克林停针后.又把骨肽针打完.两肾及肝痛疼.医生说肾结石.又做B超检查没有结石.之后两肾.胃.肝及两下肢关节痛疼.泌尿糸统疼.小便痛.浑身肌身痛.骨头痛.恶心.口喝.几天后头.眉心.耳.喉.痛.眼胀痛.前胸后脊背痛.多次向医生反映.医生说是你心里想的.现在为间歇性头.眉心.喉.前胸后背疼.上肢发软.按压痛.下肢两关节痛.口渴.多次向医生及院方反映回答.这两种药物没副作用.后我又作核磁检查.显示关节积液.之前10月12日检查关节正常.走路正常..就打了10针克林和5针骨肽就有积液了.向院方多次反映后不予理睬.本人十分纳闷.我花了几千元治腿.没治好就箅了.又给治成了双腿关节炎.怎治的浑身痛.?后来我又去问他.让他看片.让他想想办法赶快给治好.他才说真话.没遇到这种情况.不知是哪种药物引起的反应..不知咋治.让我去外地找他老师.其实这位医生就是太大意.马虎.太自信..他早听我反映及时停针.是不回给我治成这样的.他后来没办法才说是我心里想的..但我并没有埋怨他.因为他心里并不想给我治成这样.请上面是医生的朋友想想办法这是怎回事?该怎治疗?急.急.急这么多医生麻烦各位看下我这是怎么回事?2009年10月16日.因左侧胫骨骨髓水肿[己经两年],入住该市康复科治疗.之前体健.无过敏史.入住当天静注克林霉林针.2针时两腿出现红点.3针时红 顶[0]

余本江

克林霉素事件为何频频发生在基层医院？来源： 作者： 时间：2011/07/28 推荐医疗事故律师：

   本报曾经报道布政中学教导主任注射克林霉素8小时后，突然在家身亡的事,以及云南打工妹因喉咙痛注射克林霉素时出现意识丧失现象，后因抢救无效死亡的事而这两件事中的患者，无一例外都是在基层医院就诊的。那么，基层医院是否具备使用克林霉素以及应对克林霉素严重不良

本报曾经报道布政中学教导主任注射克林霉素8小时后，突然在家身亡的事,以及云南打工妹因喉咙痛注射克林霉素时出现意识丧失现象，后因抢救无效死亡的事而这两件事中的患者，无一例外都是在基层医院就诊的。那么，基层医院是否具备使用克林霉素以及应对克林霉素严重不良反应的能力？记者对此作了调查。

　　基层医院

　　过敏抢救能力欠缺

　　11月25日下午，江东区东柳街道中兴社区卫生服务站里当班的只有两个医生，一个全科医生，一个五官科医生。全科大夫孙医生告诉记者，她看了关于克林霉素方面的报道，总院“东柳医院”已经引起了重视，为了谨慎起见，他们已经换成小针头打针了。另一位五官科医生则告诉记者，她现在一般都不给患者开克林霉素了。

　　此外，孙医生给记者看了该站生产厂家是“珠海亿邦”的克林霉素，每支0.5克，30元左右，一般一次配2支，即患者一次要支付60元。

　　孙医生说：“一般情况下，患者上呼吸道感染、感冒，我们才会开克林霉素。而作为社区卫生服务站，我们一般只看感冒这样的小病，像一些慢性病，我们都建议患者去大医院诊治。毕竟我们这里人力、抢救设备方面都不完善。”

　　海曙西门街道钱家边社区卫生服务站的医生加护士总人数仅有9人，全科大夫王医生说：“我们社区卫生服务站在人力上是相对薄弱的，所以患者输液一般都安排在白天，晚上都不给患者输液。而克林霉素作为一种抗生素并不是针对一种疾病来使用的，常用于感冒，一些皮肤外伤也可以使用克林霉素。一旦发现患者突发严重的过敏症状，我们会立即联系120救护车，将患者送往大医院。”

　　而该社区卫生服务站里的克林霉素则是“南京长澳”生产，每支0.3克，15元左右，一般一次配3支。

　　鼓楼街道文昌社区卫生服务站的徐医生也说，近段时间，他们已经对克林霉素的使用进行了控制。

　　据了解，社区卫生服务站的医生大多是全科大夫，而每个社区卫生服务站的医生和护士的人数也并不多。此外，社区卫生服务站里只有输氧设备和急救药箱，基本上可以说没有什么抢救设备。因此，社区卫生服务站一旦遇到患者突发严重的克林霉素不良反应症状，便不能及时有效地对患者进行抢救，只能一边采取一些如输氧、胸外按摩等简单的抢救措施，一边等待120急救车的到来。

　　患者就医

　　不再轻易使用克林霉素

　　海曙西门街道钱家边社区卫生服务站王医生说，自从克林霉素的报道刊发后，有许多患者来就医会询问医生给他开的是什么药品，有三分之一的患者主动提出不要注射克林霉素。同样，鼓楼街道文昌社区卫生服务站的徐医生也告诉记者，近段时间确实有不少患者主动提出不要使用克林霉素。

　　市民缪先生说：“看了金报之前的报道，我想起曾经有一次我也是因为感冒，打了克林霉素后胸闷气喘，后来医生给我吸氧后才慢慢缓过来。现在又感冒了，我就叫医生给我配点药吃吃，万不得已我不会再打克林霉素。”

　　市民叶小姐对医生讲的第一句话就是：“医生，我不要打克林霉素的。”叶小姐说：“得知克林霉素有可能会引发过敏反应，我想能不打就不打了，吃点药，感冒照样会好的。”

　　宁波情况

　　已递交国家ADR中心

　　记者昨天从宁波市食品药品监督管理局得知，药监局日前已将克林霉素不良反应的案例上报给了省里的ADR中心(药品不良反应监控中心)，省级的ADR中心又上报给了国家ADR中心。至于是否会停用克林霉素，必须经过全国的克林霉素不良反应汇总，再由专家进行评估，如果评估结果证明药品有问题，国家卫生部门才会禁止使用克林霉素。目前为止，宁波市药监局并没有收到停用克林霉素的通知，也没有收到哪级医院可以使用克林霉素哪级医院不可以使用克林霉素的通知。

余本江

克林霉素磷酸酯引起急性肝损伤

谭昀杜熙   李玉珍

北京大学人民医院药剂科，100044 北京

内容提要：40岁女性患者因“左跟腱断裂”入院，术后应用克林霉素磷酸酯+异帕米星预防感染，用药18天复查生化提示ALT 173U/L，AST 79 U/L，r-GT 80 U/L，CK 90 U/L，结合消化科、临床药师会诊意见考虑药物性肝损伤不除外，积极给予保肝治疗、停用肝损伤药物后逐渐好转出院。本文对该病例治疗过程进行回顾总结，同时查阅相关文献，提出关注药物性肝损伤的必要性与重要性。

关键词：克林霉素，药源性肝损伤，安全用药

1 病历摘要

患者女性，40岁，工人，主因“左足外伤后跖屈活动受限17天”于2009-5-29日门诊以“左跟腱断裂”收入我院。患者自诉17天前扭伤左足部，当时感左踝后部疼痛，伴左足跖屈活动受限，静养约2周后未见跖屈活动情况好转，疼痛减轻，左足肿胀明显，就诊于本院门诊，行B超检查提示：左跟腱断裂，断端及周围血肿。为进一步诊治收入我院。

入院查体：患足肿胀明显，未见皮肤破损及皮下淤血、瘀斑，能以足趾站立，左足后方压痛不明显，跟骨上方2cm处肌腱局部触及凹陷，可及空虚感。Thompson试验阳性。左足背伸活动好，跖屈肌力Ⅳ-级。根据患者病史、症状及体征，考虑左跟腱断裂（陈旧性）诊断明确。 病程中患者无昏迷、抽搐，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无腹痛。患者自受伤来精神饮食可，大小便正常，体重无明显变化。患者对青霉素过敏，个人史、家族史等无特殊。

患者为中年女性，明确外伤史。考虑诊断左跟腱断裂（陈旧性）明确，完善术前检查后于2009年5月29日在腰麻下行左跟腱断裂修补术。手术顺利，术后安返病房，石膏固定患肢于跖屈位。考虑到该部位术后感染主要以阳性球菌为主，患者有青霉素过敏史，克林霉素对阳性球菌及厌氧菌抗菌作用强，骨浓度高，静脉给药后1～2小时达峰，有效血浓度维持时间长，异帕米星体内分布广，可渗入创口渗出液中。术后予克林霉素磷酸酯（福德）0.8g+0.9%NS 250ml ivgtt Bid，异帕米星（依克沙）0.4g+0.9%NS 250ml ivgtt Bid预防感染、对症治疗，定时换药。术后复查白细胞计数（WBC）6.46×109/L，中性粒细胞百分比（NE）58.44%，谷丙转氨酶（ALT）14U/L，谷草转氨酶（AST）15 U/L，转肽酶（r-GT）21 U/L，碱性磷酸酶（ALP）62 U/L。患者术后伤口恢复不佳，定期换药，继续原治疗方案，取分泌物培养未见细菌生长。

6月18日患者病情稳定，一般情况良好，诉伤口疼痛减轻，未诉其他不适，体温：37.5℃，化验提示WBC 6.46×109/L， NE 58.44%，ALT 173U/L，AST 79 U/L，r-GT 80 U/L，CK 90 U/L，查体示：支具固定稳定，切口敷料干燥，换药见切口局部有暗红色血性渗液，可及触痛，左踝功能活动受限。左足五趾屈伸活动好，感觉无异常，血运可。主任医师查房后认为转氨酶升高可能与局部坏死组织吸收、炎症反应或抗生素副反应有关，消化科会诊为“肝功异常原因待查药物性肝损害？”建议查抗体过筛，腹部B超，给予复方甘草酸苷（美能）、葡醛内酯（肝泰乐）、维生素C、复合维生素B保肝治疗。临床药师会诊认为该患者甲乙丙戊肝（-），无胆石症病史，术前肝功能正常，术后应用克林霉素磷酸酯3周后发现转氨酶升高，符合已知的克林霉素不良反应，需考虑药物引起肝毒性不良反应的可能；患者目前为预防感染，用药时间较长，建议停用克林霉素及异帕米星，更换为肝损害较小的药物，加用保肝药物，及时复查肝功能，监测病情变化。临床调整治疗方案为头孢呋辛（西力欣）1.5g+0.9%NS 250ml ivgtt Bid，复方甘草酸苷（美能）60ml+5%GS 500ml ivgtt Qd、维生素C注射液2g+5%GS 500ml ivgtt Qd保肝治疗。化验回报抗体过筛阴性，腹部B超无异常，生化检查结果见下表1。

表1 患者用药及化验情况

日期	WBC	NE%	ALT	AST	r-GT	TB	DB	ALP	抗菌药物		用法用量
5.30	6.46	58.44	14	15	21	28.2	7.6	62	克林霉素磷酸酯（福德） +异帕米星（依克沙）		0.8g+0.9%NS 250ml ivgtt Bid 0.4g+0.9%NS 250ml ivgtt Bid
6.17	9.88	77.71	\	\	\	\	\	\	同上		同上
6.18	\	\	173	79	80	21.1	6.4	78	换头孢呋辛（西力欣）		1.5g+0.9%NS 250ml ivgtt Bid
6.20	7.08	71.52	361	136	103	13.7	4.2	88	同上		同上
6.21	7.28	72.97	300	87	97	14.4	3.8	90	同上		同上
6.23	6.75	68.29	224	56	81	11.4	3.7	80	同上		同上
6.26	8.08	74.83	150	48	68	9.2	3.2	75	改头孢呋辛（西力欣）	0.75g+0.9%NS 250ml ivgtt Q8h
6.30	5.84	64.79	110	36	66	9.8	2.2	67	同上	同上（7.2停）
7.4	\	\	103	38	61	9.1	2.4	66	\	\
7.8	\	\	108	39	68	16.1	4.1	70	\	\

6月26日患者一般情况可，诉伤口疼痛，无其他不适，体温不高。化验结果WBC 8.08×109/L， NE 74.83%，ALT 150U/L，AST 48 U/L，r-GT 68 U/L，ALP 75 U/L。查体无异常。临床医生咨询临床药师，为何转氨酶仍未恢复正常？经查阅文献，药物引起肝功能异常多为转氨酶一过性升高，停用肝毒性药物后迅速恢复，一般3周内可恢复正常。临床药师认为患者目前停药仅一周，转氨酶已开始逐步下降，可继续应用保肝药物，定期复查。另患者伤口未痊愈，也不能排除伤口局部坏死组织吸收原因。查阅患者病例后发现头孢呋辛用法不合理，头孢呋辛为时间依赖性抗生素，应按照药品说明书用法用量一日3-4次给药，建议调整为0.75g+0.9%NS 250ml ivgtt Q8h。加用口服保肝药葡醛内酯片100mg po Tid，维生素C片200mg po Tid，复合维生素B片 2# po Tid。

7月2日患者伤口愈合可，未诉明显不适，体温不高，停静脉抗菌药物治疗。7月8日患者及家属要求出院。出院2周后门诊随访患者转氨酶基本降至正常。

2 讨论

克林霉素磷酸酯为化学半合成的克林霉素衍生物,体外无抗菌活性, 进入机体在血液中碱性磷酸酯酶作用下迅速水解为克林霉素而显示其药理活性。主要在肝内代谢, 经胆汁和粪便排泄。临床上广泛用于敏感阳性球菌及厌氧菌感染。其不良反应主要是胃肠道反应, 表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻, 其次可见药物性皮疹等。造血系统方面偶可引起一过性的中性粒细胞、酸性粒细胞和血小板减少。少数患者可发生一过性碱性磷酸酯、血清转氨酶轻度升高及黄疸，经查阅文献报道较少。回顾该病例，尽管无病理证实，根据我国急性药物性肝损伤诊治共识意见中药物性肝损害临床诊断标准[1]，患者用药18天发现肝酶升高，停药8天时血清ALT峰值水平下降≥50%，基本排除病毒、胆道疾病等其他原因引起的肝损伤，仅存在伤口局部坏死组织吸收，RUCAM评分得9分（＞8分为极有可能），可基本确诊为克林霉素磷酸酯引起的急性肝损伤。患者主要表现为血清ALT升高超过正常值上限2倍，ALP正常，考虑为肝细胞性损伤。

肝脏是人体药物代谢排泄的重要器官，最易受到药物作用的影响，随着各种新药的广泛应用以及联合用药的增多，药源性肝损伤( drug-induced liver injury, DILI)日益成为医疗卫生工作者、制药工业和药品管理部门共同面对的重要问题。据报道，DILI占药物不良反应的10%～15 %，而临床上实际发生的药源性肝病数远多于实际报道数量。在过去数年中，已有不少药物因导致肝损伤和死亡而被美国食品与药品监督管理局(FDA)从市场上撤回或限制使用，如溴芬酸、乙溴替丁、曲格列酮、氟烷、氯丙嗪、曲伐沙星、他克林等[2]。

目前发现能引起肝损伤的药物有1100种以上，如对乙酰氨基酚(APAP) 、曲格列酮、司他夫定、氟烷、拉米夫定、地达诺新、胺碘酮以及奈韦拉平等，许多药物作用机制不明，可不同程度引起肝损伤。国内报道中草药、抗肿瘤药、抗微生物药是引起肝损伤的主要因素[3]。临床应该对DILI保持警惕，在药物治疗过程中注意监测肝功能变化，发现肝功能异常时，需仔细询问用药史，根据临床诊断标准进行判定。如在本例患者，术后早期检查中肝酶正常，但间隔19天中未再进行生化检查，未能更早期地发现肝损伤，及时采取停药、保肝等对症处理措施，用药周期过长，可能与停药后转氨酶下降缓慢有关。

根据文献报道，绝大多数患者在用药后12周内发生DILI，在一定用药期间内，持续用药时间越长，发生DILI的几率越大[4]，提示临床需更加关注长期用药患者的肝功能情况，应尽可能减少用药、缩短疗程，减少药物使用过程中造成的损害。DILI一旦诊断成立，首先应立即停用可疑药物。对轻中度的肝损伤，可积极给予适当的保肝对症治疗，而对于重度肝损伤或发生急性肝衰竭（ALF） 的患者，除积极监测和纠正其并发症外，建议采用人工肝支持疗法，对于预期有可能发生死亡的高危患者，应考虑紧急肝移植治疗。

作为临床药师，关注药物使用的安全性是工作职责之一，药物引起的急性肝损伤发生率较高，因此临床药师应该熟悉掌握可能引起药物性肝损伤的药物，了解相关的诊断标准、分析处理原则，及时为临床提供咨询，为患者的安全治疗保驾护航。

参考文献：

【1】中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组. 急性药物性肝损伤诊治建议(草案). 中华消化杂志.2007，27（11）：765-767.

【2】 黄精俸,江振洲,王涛,等.药源性肝损伤的研究概述.药学进展.2008， 32（8）：358-362.

【3】张琪，彭劼，侯金林.药物性肝损害临床特点及预后相关因素分析. 广东医学.2008，29（7）：1102-1103.

【4】李平谢，同柄.132例药物性肝损伤临床分析. 实用肝脏病杂志.2010，13（1）：48-50.

      

作者简介：谭昀杜熙  女  硕士  主管药师

          主要研究方向：临床药学

          工作单位：北京大学人民医院药剂科

          联系电话：88325752        13810500244

村主任

这个世界上有坏人存在的同时也是有好人的。也不能一棍子夯死所有的医生，竟然有人说关了县医院和中医院，我都觉得好笑。。。没脑子的人才会说这样愚蠢的话。当然觉得自己受害了完全可以靠法律手段维护自己的利益。。。我住过三楼，护士态度都很好，医生也很负责任啊。。。起码，我遇见的就是这样的情况，说明也有好医生的。难道不给红包医生就要把你害死吗？害死了他们有什么好处啊。。。大家都是成人了。有抱怨可以说，完全不用这么极端。。。楼主觉得医生不对，完全可以采取各种合法手段。。。

雪的寄托