市医保局“三严”强化医保基金智能审核

香浓

来源：潜山市医疗保障局 作者：李凤祥 审稿人：万祖斌
今年来，市医保局以基金监管智能化、信息化为线上“战场”，充分利用智能审核系统严把审核关，前移基金监管关口，守住医保基金前沿阵地。自2023年5月智能监控子系统上线以来，审核认定定点医药机构违规数据2700余条，涉及金额10.89万元。

严把流程关。明确岗位职责、工作流程及审核时效，分工有序做好系统推送数据的初审、复审、终审，加强与定点医药机构沟通交流，及时对接处理违规信息，科学高效公平公正审核申诉材料。并组织智能审核工作人员交流学习，强化审核业务能力，提高工作效率，提升监管精度。

严把审核关。“上岗”医保智能监控“电子警察”，全力以赴筑牢医保基金“防火墙”。通过事前提醒、事中预警、事后审核相关规则自动拦截明确违规的行为，提示违反合理使用规则的可疑行为。审核人员逐条逐项审核系统推送数据，及时查处违规行为，最大限度降低医保违规行为发生频率，有效提升医保基金监管能力。　 

严把监督关。对审核认定的违规行为，依据医保定点医药机构服务协议，进行严肃处理，及时纠正定点医疗机构超限用药、重复收费等违规行为，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，确保医保基金安全和有效使用。

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