市医保局：以课题研究为抓手，提高医保基金监管效能

云风山潜

2024年，潜山市医保局紧扣医保基金监管实际，聚焦监管难点，靶向开展中医优势病种按病种分值付费专项课题研究，有效提高医保基金使用效率。

多管齐下寻线索，力求存在问题找准。运用数据筛查。充分运用大数据技术，在病种数量、住院费用、住院时长及住院次数等方面筛选异常数据，精准定位潜在风险点。抽取病历核查。针对重点病历展开细致核查，着重审查病程记录、诊断准确性以及诊疗过程的规范性，深度挖掘潜在的违规疑点。深入现场调查。深入科室、病房实地考察各类中医特色治疗项目的操作流程、治疗频次及技术规范，收集潜在问题线索。

规范流程严整治，确保违规处理精准。锁定问题精准整治。依据收集的问题线索，精准锁定存在违规行为的医疗机构和具体问题，对问题进行分类整理，明确违规行为的性质和严重程度。现场检查严格执法。组建现场检查小组，从诊疗行为的合规性、病历书写的规范性、费用结算的准确性等多个维度进行严格细致的核查，全面掌握违规事实。依规处理形成震慑。深化课题研究结果运用，对2家违规医疗机构采取相应协议处理措施，追回违规使用的医保基金 4.58 万元。

以研促管谋长远，完善监管体系标准。规范监管流程。以课题研究发现问题为导向，完善监管工作流程，明确从数据监测、问题发现、调查核实到处理反馈的全流程操作规范与时间节点要求。完善监管举措。以课题研究方向为指引，常态化开展病案质控培训和检查工作，督促医疗机构加强医保结算清单质量管理，完善病案管理制度，规范数据编码。推进监管自律。以课题研究成果为示范，搭建医保基金监管交流平台，定期开展DIP支付方式政策宣讲培训，组织定点医疗机构开展经验交流分享，推动改革经验的复制和推广。来源：潜山新闻网

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